Diabetische Neuropathie

Diabetische sensomotorische Polyneuropathie

Die diabetische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN) ist die häufigste und klinisch bedeutsamste Manifestation der diabetischen Neuropathien. Etwa jeder dritte Mensch mit Diabetes ist von einer DSPN betroffen. Sie kann symptomatisch oder asymptomatisch verlaufen.

Typische Symptome

Die symptomatische Form äußert sich durch Beschwerden in den Füßen oder Händen, die sich meist nachts oder in Ruhe verstärken. Folgende Symptome können auftreten:

  • Brennen/Schmerzen
  • Kribbel-Parästhesien
  • Taubheitsgefühl
  • Schwächegefühl
  • Krämpfe

Gefährlich: „stummer“ Verlauf

Die asymptomatische Form der DSPN betrifft bis zu 50% der Patienten 1. Sie ist klinisch ebenfalls bedeutsam, da neuropathische Defizite in 85-90% der Fälle an der Entstehung des diabetischen Fußsyndroms beteiligt sind 2. So bemerken Patienten mit diabetischer Neuropathie wegen der verminderten oder fehlenden Sensibilität Verletzungen an den Füßen oft erst spät.

Typische Defizite sind:

  • abgeschwächtes Empfindungsvermögen für Vibration und/oder Berührungen
  • verminderte Wahrnehmung von Schmerz und/oder Temperatur
  • reduzierte Muskeleigenreflexe

Frühere Diagnose erforderlich!

Die diabetische Neuropathie galt lange Zeit als Spätkomplikation eines Diabetes. Heute weiß man, dass die Degeneration der Nerven bereits im prädiabetischen Stadium beginnt und im weiteren Verlauf fortschreitet 3. Bei vielen Typ-2-Diabetikern kann bereits zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose oder weniger als ein Jahr später eine DSPN nachgewiesen werden 4.

Vielen Personen mit DSPN ist allerdings nicht bewusst, dass sie eine Nervenfunktionsstörung haben – insbesondere bei asymptomatischem Verlauf oder subtilen Symptomen 5,6,7. Ein regelmäßiges Screening sowie eine frühere Diagnose und Therapie sind daher dringend erforderlich!

Autonome Neuropathie

Die autonome diabetische Neuropathie (ADN) kann prinzipiell jedes autonom innervierte Organsystem betreffen, z.B. das kardiovaskuläre System, den Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt. Da eine DSPN und ADN häufig gleichzeitig auftreten, sollte beim Nachweis einer sensomotorischen Neuropathie immer auch an mögliche ADN-Manifestationen gedacht werden. Bis zu 50% der Diabetiker mit einer DSPN haben auch eine kardiovaskuläre autonome diabetische Neuropathie 2.

Folgende Symptome können bei der Diagnose der ADN richtungsweisend sein, wenn auch mit geringer Spezifität und Sensitivität 8:

  • Ruhetachykardie
  • Störungen im gastrointestinalen Bereich (dyspeptische Symptome, Obstipation, Diarrhoe, Stuhlinkontinenz)
  • Blasenfunktionsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen
  • gestörte Hypoglykämiewahrnehmung
  • Schweißsekretionsstörungen
  • anderweitig nicht begründete Blutglukoseschwankungen.

Diese Symptome einer ADN sollten bei der Anamneseerhebung bei Diabetikern mit abgefragt werden.

Ursachen

Eine Erkrankung – viele nervenschädigende Faktoren

Bei der Entstehung der diabetischen Polyneuropathie steht die Hyperglykämie im Vordergrund. Diese resultiert in oxidativem Stress und aktiviert pathogene Prozesse, wie z.B. die Bildung von AGEs (Advanced Glycation Endproducts). Dadurch führt sie zu Durchblutungsstörungen und morphologischen Veränderungen der Nerven 9. Zusätzlich können weitere Risikofaktoren wie Adipositas, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Alkohol- und Nikotinabusus, mangelnde körperliche Aktivität und Übergewicht die Entstehung einer Neuropathie begünstigen 2.

Vitamin B-Mangel bei Patienten mit Diabetes

Zu berücksichtigen ist, dass auch ein Vitamin B1-Mangel Neuropathien verursachen oder verstärken kann. Ein Vitamin B1-Defizit zieht komplexe metabolische Störungen nach sich, die die toxischen Auswirkungen der Hyperglykämie forcieren können 10. Da die renale Exkretion von Vitamin B1 bei Diabetikern häufig gesteigert ist, besteht bei ihnen ein erhöhtes Risiko für einen Mangel. In einer britischen Studie wurden bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikern um durchschnittlich 75 % niedrigere Vitamin B1-Plasma-Spiegel nachgewiesen als bei Gesunden 11.

Ein Vitamin B12-Mangel ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Neuropathien assoziiert. Er tritt vermehrt in Folge einer Langzeittherapie mit Metformin auf 12,13.

Wichtige Risikofaktoren auf einen Blick

  • Diabetesdauer und -einstellung
  • Arterielle Hypertonie
  • pAVK
  • Hyperlipidämie
  • Alkohol und Nikotin
  • Vitamin B1- und B12-Mangel
  • Alter, Körpergröße und -gewicht
Literatur:
  1. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136-154.
  2. Zieger D, Keller J, Maier C, Pannek J. DDG Praxisempfehlungen. Diabetische Neuropathie. Diabetologie 2020; 15 (Suppl 1): S181–S195
  3. Ziegler D, Papanas N, Vinik AI, Shaw JE. Epidemiology of polyneuropathy in diabetes and prediabetes. Handb Clin Neurol. 2014;126:3-22.
  4. Ziegler D, Papanas N, Zhivov A, Allgeier S, Winter K, Ziegler I, Brüggemann J, Strom A, Peschel S, Köhler B, Stachs O, Guthoff RF, Roden M; German Diabetes Study (GDS) Group. Early detection of nerve fiber loss by corneal confocal microscopy and skin biopsy in recently diagnosed type 2 diabetes. Diabetes. 2014;63(7):2454-63.
  5. Ziegler D, Strom A, Lobmann R, Reiners K, Rett K, Schnell O. High prevalence of diagnosed and undiagnosed polyneuropathy in subjects with and without Diabetes participating in a nationwide educational initiative (PROTECT-Study). J Diabetes Complications. 2015;29(8):998-1002.
  6. Ziegler D, Landgraf R, Lobmann R, Reiners K, Rett K, Schnell O, Strom A. Painful and painless neuropathies are distinct and largely undiagnosed entities in subjects participating in an educational initiative (PROTECT-Study). Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:147-154.
  7. Bongaerts BW, Rathmann W, Heier M, Kowall B, Herder C, Stöckl D, Meisinger C, Ziegler D. Older subjects with diabetes and prediabetes are frequently unaware of having distal sensorimotor polyneuropathy: the KORA F4 study. Diabetes Care. 2013;36(5):1141-6.
  8. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter – Langfassung, 1. Auflage. Version 5. 2011.
  9. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6):1615-25.
  10. Page GL, Laight D, Cummings MH. Thiamine deficiency in diabetes mellitus and the impact of thiamine replacement on glucose metabolism and vascular disease. Int J Clin Pract. 2011;65(6):684-90.
  11. Thornalley PJ, Babaei-Jadidi R, Al Ali H, Rabbani N, Antonysunil A, Larkin J, Ahmed A, Rayman G, Bodmer CW. High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease. Diabetologia. 2007;50(10):2164-70.
  12. Niafar M, Hai F, Porhomayon J, Nader ND. The role of metformin on vitamin B12 deficiency: a meta-analysis review. Intern Emerg Med. 2015 Feb;10(1):93-102.
  13. Damião CP, Rodrigues AO, Pinheiro MF, Cruz RA Filho, Cardoso GP, Taboada GF, Lima GA. Prevalence of vitamin B12 deficiency in type 2 diabetic patients using metformin: a cross-sectional study. Sao Paulo Med J. 2016;134(6):473-479.